* Els elements marcats amb aquest símbol són dades d'obligada emplenament

DADES PERSONALS

Identificació *   Nom * Primer cognom * Segon cognom * Nom / Raó social * País d'origen * DNI CIF NIE AFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLAANTIGUA Y BARBUDAAPATRIDAARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIYANBAHAMAS (LAS)BAHREINBANGLADESH (PAKISTAN)BARBADOSBELGICABELICEBENINBIELORRUSIABOLIVIABOSNIA-HERZEGOVINABOSTWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA FASSOBURUNDIBUTHANCABO VERDECAMERUNCANADACOLOMBIACOMORESCONGOCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBACHADCHILECHINACHIPREDESCONOCIDODINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOREGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVAQUIAESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAFIJIFILIPINASFINLANDIAFRANCIAGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGRANADAGRECIAGUATEMALAGUAYANAGUINEAGUINEA BISSAUGUINEA ECUATORIALHAITIHONDURASHUNGRIAINDIAINDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLANDIAISLAS MARSHALLISLAS SALOMONISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KAZAJSTANKENIAKIRGVISTANKOREA DEL NORTEKOREA DEL SURKUWAITLAOSLESHOTOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACEDONIAMADAGASCARMALASIAMALAWIMALDIVASMALIMALTAMARRUECOSMAURICIO (ISLA)MAURITANIAMEJICOMICRONESIAMOLDOVAMONACOMONGOLIAMOZAMBIQUEMYANMAR (BIRMANIA)NAMIBIANEPALNICARAGUANIGERNIGERIANORUEGANUEVA ZELANDAOMANOTROS PAISES DE AFRICAOTROS PAISES DE AMERICAOTROS PAISES DE ASIAOTROS PAISES DE EUROPAOTROS PAISES DE OCEANIAOTROS TERRITORIOS ESPAÑOLPAISES BAJOSPAKISTANPANAMAPAPUA NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLONIAPORTUGALQATARREINO UNIDOREPUBLICA CENTROAFRICANAREPUBLICA CHECAREPUBLICA DOMINICANARUANDARUMANIARUSIASAMOASAN CRISTOBAL Y NIEVESSAN MARINOSAN VICENTE Y GRANADINASSANTA LUCIASANTA SEDESANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSEYCHELLES (ISLAS)SIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI-LANKA (CEILAN)SUDAFRICASUDANSUECIASUIZASURINAMSWAZILANDIATADYIKISTANTAILANDIA (SIAM)TAIWAN (CHINA FORMOSA)TANZANIATOGOTONGATRINIDAD-TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAM (NORTE Y SUR)YEMEN (FEDERACION ARABIAYEMEN (SANA)YUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE

Telèfon eMail-correu electrònic Domicili * ALBEREDAAVINGUDACARRERCAMÍCARRETERAGLORIETAKALEALLOCALTREPASSATGEPLAÇARAMBLARONDARÚASECTORPUJADATRAVESSIAURBANITZACIÓ

Cod. Postal * Municipi * Localitat Província * BLANCA DONA (EIVISSA)CAMI VELL DE SANT MATEU (EIVISSA)CAN BUFI (EIVISSA)CAN CABRIT (EIVISSA)CAN ESCANDELL (EIVISSA)CAS FERRO (EIVISSA)CAS NEGRE (EIVISSA)CIUDAD JARDIN (EIVISSA)EIVISSAEIVISSA-SAN JUAN (CARRETERA), HASTA KM.1,900EIVISSA-SANT ANTONI DE PORTMANY (CARRETERA), HASTA KM.3,900ES VIVE (EIVISSA)ILLA PLANA (EIVISSA)MONTECRISTO (EIVISSA)PUIG DEN VALLS (EIVISSA)SA TANQUETA (EIVISSA)SES FIGUERES (EIVISSA)TALAMANCA (EIVISSA)

REPRESENTANT

Identificació *   Nom * Primer cognom * Segon cognom Nom / Raó social * País d'origen * DNICIFNIE AFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLAANTIGUA Y BARBUDAAPATRIDAARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIYANBAHAMAS (LAS)BAHREINBANGLADESH (PAKISTAN)BARBADOSBELGICABELICEBENINBIELORRUSIABOLIVIABOSNIA-HERZEGOVINABOSTWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA FASSOBURUNDIBUTHANCABO VERDECAMERUNCANADACOLOMBIACOMORESCONGOCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBACHADCHILECHINACHIPREDESCONOCIDODINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOREGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVAQUIAESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAFIJIFILIPINASFINLANDIAFRANCIAGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGRANADAGRECIAGUATEMALAGUAYANAGUINEAGUINEA BISSAUGUINEA ECUATORIALHAITIHONDURASHUNGRIAINDIAINDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLANDIAISLAS MARSHALLISLAS SALOMONISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KAZAJSTANKENIAKIRGVISTANKOREA DEL NORTEKOREA DEL SURKUWAITLAOSLESHOTOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACEDONIAMADAGASCARMALASIAMALAWIMALDIVASMALIMALTAMARRUECOSMAURICIO (ISLA)MAURITANIAMEJICOMICRONESIAMOLDOVAMONACOMONGOLIAMOZAMBIQUEMYANMAR (BIRMANIA)NAMIBIANEPALNICARAGUANIGERNIGERIANORUEGANUEVA ZELANDAOMANOTROS PAISES DE AFRICAOTROS PAISES DE AMERICAOTROS PAISES DE ASIAOTROS PAISES DE EUROPAOTROS PAISES DE OCEANIAOTROS TERRITORIOS ESPAÑOLPAISES BAJOSPAKISTANPANAMAPAPUA NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLONIAPORTUGALQATARREINO UNIDOREPUBLICA CENTROAFRICANAREPUBLICA CHECAREPUBLICA DOMINICANARUANDARUMANIARUSIASAMOASAN CRISTOBAL Y NIEVESSAN MARINOSAN VICENTE Y GRANADINASSANTA LUCIASANTA SEDESANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSEYCHELLES (ISLAS)SIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI-LANKA (CEILAN)SUDAFRICASUDANSUECIASUIZASURINAMSWAZILANDIATADYIKISTANTAILANDIA (SIAM)TAIWAN (CHINA FORMOSA)TANZANIATOGOTONGATRINIDAD-TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAM (NORTE Y SUR)YEMEN (FEDERACION ARABIAYEMEN (SANA)YUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE

Telèfon eMail-correu electrònic Tipoviaydomicilio * ALBEREDAAVINGUDACARRERCAMÍCARRETERAGLORIETAKALEALLOCALTREPASSATGEPLAÇARAMBLARONDARÚASECTORPUJADATRAVESSIAURBANITZACIÓ

Cod. Postal * Municipi * Localitat * Província * BLANCA DONA (EIVISSA)CAMI VELL DE SANT MATEU (EIVISSA)CAN BUFI (EIVISSA)CAN CABRIT (EIVISSA)CAN ESCANDELL (EIVISSA)CAS FERRO (EIVISSA)CAS NEGRE (EIVISSA)CIUDAD JARDIN (EIVISSA)EIVISSAEIVISSA-SAN JUAN (CARRETERA), HASTA KM.1,900EIVISSA-SANT ANTONI DE PORTMANY (CARRETERA), HASTA KM.3,900ES VIVE (EIVISSA)ILLA PLANA (EIVISSA)MONTECRISTO (EIVISSA)PUIG DEN VALLS (EIVISSA)SA TANQUETA (EIVISSA)SES FIGUERES (EIVISSA)TALAMANCA (EIVISSA)

SITUACIÓ DE L'IMMOBLE, ESTABLIMENT O ACTIVITAT COMERCIAL

Nom del carrer * Nº bis Bloc Escala Planta Porta km * Codi postal

FETS I RAONS

TAXES / IMPOSTOS

DRETS DE PRESA I DESAPRESA PER SUBMINISTRAMENT D'AIGUA POTABLE	0,00 €
PRESTACIÓ DEL SERVEI DE CLAVEGUERAM	0,00 €
SUBMINISTRAMENT D'AIGUA POTABLE	0,00 €

EMISSORA: 70269 CODI: 321 JUSTIFICANTE	IMPORT 00,00€