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DATOS PERSONALES

Identificación *   Nombre * Primer Apellido * Segundo Apellido * Nombre / Razón Social * País de Origen * DNI CIF NIE AFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLAANTIGUA Y BARBUDAAPATRIDAARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIYANBAHAMAS (LAS)BAHREINBANGLADESH (PAKISTAN)BARBADOSBELGICABELICEBENINBIELORRUSIABOLIVIABOSNIA-HERZEGOVINABOSTWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA FASSOBURUNDIBUTHANCABO VERDECAMERUNCANADACOLOMBIACOMORESCONGOCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBACHADCHILECHINACHIPREDESCONOCIDODINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOREGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVAQUIAESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAFIJIFILIPINASFINLANDIAFRANCIAGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGRANADAGRECIAGUATEMALAGUAYANAGUINEAGUINEA BISSAUGUINEA ECUATORIALHAITIHONDURASHUNGRIAINDIAINDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLANDIAISLAS MARSHALLISLAS SALOMONISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KAZAJSTANKENIAKIRGVISTANKOREA DEL NORTEKOREA DEL SURKUWAITLAOSLESHOTOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACEDONIAMADAGASCARMALASIAMALAWIMALDIVASMALIMALTAMARRUECOSMAURICIO (ISLA)MAURITANIAMEJICOMICRONESIAMOLDOVAMONACOMONGOLIAMOZAMBIQUEMYANMAR (BIRMANIA)NAMIBIANEPALNICARAGUANIGERNIGERIANORUEGANUEVA ZELANDAOMANOTROS PAISES DE AFRICAOTROS PAISES DE AMERICAOTROS PAISES DE ASIAOTROS PAISES DE EUROPAOTROS PAISES DE OCEANIAOTROS TERRITORIOS ESPAÑOLPAISES BAJOSPAKISTANPANAMAPAPUA NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLONIAPORTUGALQATARREINO UNIDOREPUBLICA CENTROAFRICANAREPUBLICA CHECAREPUBLICA DOMINICANARUANDARUMANIARUSIASAMOASAN CRISTOBAL Y NIEVESSAN MARINOSAN VICENTE Y GRANADINASSANTA LUCIASANTA SEDESANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSEYCHELLES (ISLAS)SIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI-LANKA (CEILAN)SUDAFRICASUDANSUECIASUIZASURINAMSWAZILANDIATADYIKISTANTAILANDIA (SIAM)TAIWAN (CHINA FORMOSA)TANZANIATOGOTONGATRINIDAD-TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAM (NORTE Y SUR)YEMEN (FEDERACION ARABIAYEMEN (SANA)YUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE

Teléfono eMail - Correo Electrónico Domicilio * ALAMEDAAVENIDACALLECAMINOCARRETERAGLORIETAKALEALUGAROTROSPASAJEPLAZARAMBLARONDARÚASECTORSUBIDATRAVESÍAURBANIZACIÓN

Cod. Postal * Municipio * Localidad Provincia * BLANCA DONA (EIVISSA)CAMI VELL DE SANT MATEU (EIVISSA)CAN BUFI (EIVISSA)CAN CABRIT (EIVISSA)CAN ESCANDELL (EIVISSA)CAS FERRO (EIVISSA)CAS NEGRE (EIVISSA)CIUDAD JARDIN (EIVISSA)EIVISSAEIVISSA-SAN JUAN (CARRETERA), HASTA KM.1,900EIVISSA-SANT ANTONI DE PORTMANY (CARRETERA), HASTA KM.3,900ES VIVE (EIVISSA)ILLA PLANA (EIVISSA)MONTECRISTO (EIVISSA)PUIG DEN VALLS (EIVISSA)SA TANQUETA (EIVISSA)SES FIGUERES (EIVISSA)TALAMANCA (EIVISSA)

REPRESENTANTE

Identificación *   Nombre * Primer Apellido * Segundo Apellido Nombre / Razón Social * País de Origen * DNICIFNIE AFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLAANTIGUA Y BARBUDAAPATRIDAARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIYANBAHAMAS (LAS)BAHREINBANGLADESH (PAKISTAN)BARBADOSBELGICABELICEBENINBIELORRUSIABOLIVIABOSNIA-HERZEGOVINABOSTWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA FASSOBURUNDIBUTHANCABO VERDECAMERUNCANADACOLOMBIACOMORESCONGOCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBACHADCHILECHINACHIPREDESCONOCIDODINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOREGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVAQUIAESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAFIJIFILIPINASFINLANDIAFRANCIAGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGRANADAGRECIAGUATEMALAGUAYANAGUINEAGUINEA BISSAUGUINEA ECUATORIALHAITIHONDURASHUNGRIAINDIAINDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLANDIAISLAS MARSHALLISLAS SALOMONISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KAZAJSTANKENIAKIRGVISTANKOREA DEL NORTEKOREA DEL SURKUWAITLAOSLESHOTOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACEDONIAMADAGASCARMALASIAMALAWIMALDIVASMALIMALTAMARRUECOSMAURICIO (ISLA)MAURITANIAMEJICOMICRONESIAMOLDOVAMONACOMONGOLIAMOZAMBIQUEMYANMAR (BIRMANIA)NAMIBIANEPALNICARAGUANIGERNIGERIANORUEGANUEVA ZELANDAOMANOTROS PAISES DE AFRICAOTROS PAISES DE AMERICAOTROS PAISES DE ASIAOTROS PAISES DE EUROPAOTROS PAISES DE OCEANIAOTROS TERRITORIOS ESPAÑOLPAISES BAJOSPAKISTANPANAMAPAPUA NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLONIAPORTUGALQATARREINO UNIDOREPUBLICA CENTROAFRICANAREPUBLICA CHECAREPUBLICA DOMINICANARUANDARUMANIARUSIASAMOASAN CRISTOBAL Y NIEVESSAN MARINOSAN VICENTE Y GRANADINASSANTA LUCIASANTA SEDESANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSEYCHELLES (ISLAS)SIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI-LANKA (CEILAN)SUDAFRICASUDANSUECIASUIZASURINAMSWAZILANDIATADYIKISTANTAILANDIA (SIAM)TAIWAN (CHINA FORMOSA)TANZANIATOGOTONGATRINIDAD-TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAM (NORTE Y SUR)YEMEN (FEDERACION ARABIAYEMEN (SANA)YUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE

Teléfono eMail - Correo Electrónico Tipo Vía y Domicilio * ALAMEDAAVENIDACALLECAMINOCARRETERAGLORIETAKALEALUGAROTROSPASAJEPLAZARAMBLARONDARÚASECTORSUBIDATRAVESÍAURBANIZACIÓN

Cod. Postal * Municipio * Localidad * Provincia * BLANCA DONA (EIVISSA)CAMI VELL DE SANT MATEU (EIVISSA)CAN BUFI (EIVISSA)CAN CABRIT (EIVISSA)CAN ESCANDELL (EIVISSA)CAS FERRO (EIVISSA)CAS NEGRE (EIVISSA)CIUDAD JARDIN (EIVISSA)EIVISSAEIVISSA-SAN JUAN (CARRETERA), HASTA KM.1,900EIVISSA-SANT ANTONI DE PORTMANY (CARRETERA), HASTA KM.3,900ES VIVE (EIVISSA)ILLA PLANA (EIVISSA)MONTECRISTO (EIVISSA)PUIG DEN VALLS (EIVISSA)SA TANQUETA (EIVISSA)SES FIGUERES (EIVISSA)TALAMANCA (EIVISSA)

SITUACIÓN DEL INMUEBLE, ESTABLECIMIENTO O ACTIVIDAD COMERCIAL

Nombre de la Calle * Nº bis Bloque Escalera Planta Puerta km * Cod. Postal

HECHOS Y RAZONES

TASAS / IMPUESTOS

TASA CONFECCIÓN EXTRACTOS POR ACCIDENTES TRÁFICO

0,00 €

EMISSORA: 70269 CÓDIGO: 340 JUSTIFICANTE	IMPORTE 00,00€